Вы здесь

Судебно-экспертная оценка психического состояния и психосоматического статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе сделкоспособности

УДК 159.9:616-006.04

Рагозинская В. Г., Власов А. Ю.

 

Судебно-экспертная оценка психического состояния и психосоматического

статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе сделкоспособности

 

Ragozinskaya V. G., Vlasov A. Yu.

 

Forensic assessment of mental state and psychosomatic

status of severe (dying) cancer patients in the key of contractual capacity 

 

В статье обсуждаются особенности судебно-экспертной оценки психического состояния и психосоматического статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе сделкоспособности в случаях составления (изменения или отмены) завещания при нахождении в условиях лечебных учреждений. Психогенные реакции, соматогенные психические расстройства и побочные эффекты наркотических анальгетиков при онкозаболеваниях утяжеляют соматическое состояние, затрудняют проведение терапии основного заболевания, ухудшают прогноз, нередко приводят к снижению комплаентности пациентов, резкому сужению круга их интересов, появлению аспонтанности и нарастанию безразличия к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких. Все это может оказывать влияние на способность онкопациента к совершению сделки. Наличие выраженной аспонтанности свидетельствует о тяжести астенических и апато-абулических проявлений и является одним из наиболее информативных критериев неспособности тяжелого онкологического больного понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделки.

Ключевые слова: онкологические заболевания; психосоматические и соматопсихические соотношения; нозогении; соматогении; сделкоспособность.

 

The article discusses the peculiarities of the forensic assessment of mental state and psychosomatic status of severe (dying) cancer patients in the key of their contractual capacity in cases of drawing up (changing or canceling) a will at medical institutions. Psychogenic reactions, somatogenic mental disorders, and adverse effects of the opioid analgesics in oncological diseases compound the physical distress, make it difficult to provide proper sanitation and health care, worsen the prognosis, often lead to a decrease in patients’ compliance, to a sharp reduction of the range of their interests, to an occurrence of their aspontaneity and indifference to the surrounding, including one’s own fate and the fate of one’s relatives. All this may affect the cancer patient’s contractual capacity. The pronounced aspontaneity of cancer patient is evidence of the severity of patient’s asthenic and apato-abulic manifestations and it’s one of the most informative criterion of the patient’s inability to understand the meaning of his or her actions and to control them in the transaction.

Keywords: malignant neoplasm; psychosomatic and somatopsychic relationships in cancer; nosogeny; somatogeny; contractual  capacity.

 

Актуальность исследования обусловлена значительно возросшим за последние годы количеством судебно-психиатрических экспертиз по определению способности лица заключать сделки [1–3], в том числе, посмертных экспертиз по определениям судов в связи с гражданскими исками о признании недействительными завещаний, составленных тяжелыми онкобольными, находившимися в момент составления (изменения) завещаний в терминальной стадии заболевания.

Завещание представляет собой законное волеизъявление одного лица, наделяющее его наследников комплексом имущественных прав и обязанностей в случае смерти завещателя. Наследование по завещанию в России обладает безусловным приоритетом перед наследованием по закону [4]. Принцип свободы завещания дает возможность наследодателю по своему усмотрению завещать имущество любым лицам, любым образом определить доли наследников в наследстве, лишить наследства одного, нескольких или всех наследников по закону, не указывая причин такого лишения», а также включить в завещание иные распоряжения, предусмотренные ГК РФ о наследовании, отменить или изменить совершенное завещание [5]. Если говорить о завещании как сделке, которая совершается действием лица, желающего распорядиться наследством на случай смерти, то завещатель на момент совершения указанной сделки должен быть полностью дееспособным. Гражданский кодекс Российской Федерации определяет дееспособность как способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их [6]. Наиболее существенными элементами содержания дееспособности граждан является возможность самостоятельного заключения сделок (сделкоспособность) и возможность нести самостоятельную имущественную ответственность (деликтоспособность) [7]. В рамках данного исследования рассматривается только сделкоспособность.

Несмотря на то, что завещание является последней волей умершего, после смерти завещателя наследники очень часто предпринимают попытки оспорить завещание. Как правило, в качестве истцов выступают ближайшие родственники наследодателя (родители, супруги, дети), которые «при наследовании по закону» являлись бы первоочередными наследниками. При этом самым распространенным основанием для оспаривания завещаний является неспособность завещателя в силу тяжести состояния понимать значение своих действий и (или) руководить ими на момент составления (изменения) завещания. Другим распространенным основанием для оспаривания завещания является противоправное воздействие на завещателя со стороны третьих лиц (злоупотребление его доверием, обманные действия, насильственные действия или угроза применения насилия), повлекшее искажение его воли при составлении завещания.

Согласно статье 177 ГК РФ, «сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной...» [8]. Эта статья является правовым основанием для проведения экспертного исследования для оценки психического состояния лица, совершившего сделку. Однако в данной статье сформулирован лишь юридический критерий (являющийся по сути психологическим) и не сформулирован, так называемый, медицинский критерий, а оценки требует лишь «такое состояние», которое лишает способности понимать значение своих действий или руководить ими, т.е. законодатель предполагает более широкий предмет для исследования, нежели только психические расстройства. Причины для признания сделки недействительной по ст. 177 ГК РФ с точки зрения законодателя могут быть различными: нервное потрясение, физическая травма, глубокое алкогольное опьянение, психическое расстройство или иное заболевание и т.д. (Комментарий к ГК РФ, 1997). Из этого следует, что для оценки и определения «такого состояния» требуются знания в различных областях науки, в частности, не только психиатрии, но и, например, психологии, так как некоторые состояния, подразумевающиеся законодателем в ст. 177 ГК РФ, не связываются с наличием психического расстройства и поэтому их оценка выходит за пределы сферы компетенции психиатров [7].

По мнению Е.В. Королевой, методологическое различие между понятиями недееспособности и несделкоспособности состоит в том, что недееспособность определяется исключительно психическим расстройством с оценкой его тяжести и прогноза, тогда как категория несделкоспособности облигатно включает в себя признак динамичности и ретроспективной оценки «такого состояния», применительно к совершению определенного юридически значимого действия, поэтому включает в себя необходимость оценки динамики психического состояния и способности к свободному личностному волеизъявлению в социальной ситуации сделки [1].

В этой связи решение вопросов о сделкоспособности лица, не страдавшего психическим расстройством в момент оформления спорного завещания, в рамках посмертной экспертизы требует от экспертов всестороннего изучения медицинских документов, свидетельских показаний и иных имеющихся в материалах дела источников информации, позволяющих выполнить ретроспективную оценку динамики психического состояния и психосоматического статуса наследодателя на момент заключения оспариваемой сделки и его способности к свободному личностному волеизъявлению в социальной ситуации сделки.

Цель исследования – изучить судебно-экспертные аспекты оценки психического состояния и психосоматического статуса тяжелых (умирающих) онкобольных в ключе сделкоспособности в случаях составления (изменения или отмены) завещания при нахождении в условиях лечебных учреждений.

Методы исследования: теоретический анализ и обобщение данных современной научной литературы по проблеме психосоматических и соматопсихических соотношений в онкологии, анализ и обобщение собственного практического опыта в области судебной экспертизы в связи с гражданскими исками о признании недействительными завещаний, составленных тяжелыми (умирающими) онкологическими больными при нахождении в лечебных учреждениях.

Результаты исследования. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования свидетельствуют о сложных психосоматических и соматопсихических соотношениях при онкологических заболеваниях [9–13]. Проведенный нами обзор литературы [14] показал, что взаимоотношения психики и соматики при злокачественных новообразованиях развиваются по принципу «психосоматической спирали». С одной стороны, ситуация, в которую попадают тяжелые онкологические больные, особенно с распространенным опухолевым процессом, подлежащие лишь паллиативной терапии или же исключительно симптоматическому лечению, является фактором, вызывающим тяжелый психологический стресс, и во многих случаях приводит к нарушению психологической (психосоциальной) адаптации и к развитию нозогений, связанных с реакцией личности на своё соматическое заболевание (последнее выступает как психогенный фактор, приводящий к ухудшению соматического состояния).

С другой стороны, онкологическое заболевание сопровождается метаболическими нарушениями, интоксикацией распадающимися тканями и наркотическими анальгетиками (в подавляющем большинстве случаев) и потому выступает как органический фактор, оказывающий повреждающее действие на центральную нервную систему, вызывающий гибель нейронов и формирование органических психических расстройств. Психогенные реакции и соматогенные психические расстройства при онкозаболеваниях, в свою очередь, утяжеляют соматическое состояние, затрудняют проведение терапии основного заболевания и ухудшают прогноз.

На отдаленных стадиях заболевания распространенный опухолевый процесс приводит к глубоким функциональным нарушениям всего организма, которые влияют на психику больного и способны обусловить астению и апатико-абулический синдром. Смешанные психогенно-соматогенные нарушения при злокачественных новообразованиях в некоторых случаях могут достигать уровня психоза [9].

Природа психозов при злокачественных опухолях носит мультифакторный характер. В зависимости от преобладания того или иного этиологического фактора различают интоксикационные психозы и психозы истощения. Интоксикационные психозы связаны с осложнениями основного заболевания инфекцией, последствиями химиогормоно- и лучевой терапии, а также паранеопластическими изменениями центральной нервной системы, влияющими на психику больного. Психозы истощения обусловлены упадком питания и кахексией [9]. При распространенном опухолевом процессе психозы характеризуются тем, что психотическая картина приближается к стандартной форме экзогенного типа реакций и отличается нестойкостью и ремиттирующим характером: временами больной «приходит в себя» и правильно оценивает происходящее [10]. Аменция (спутанность сознания) чередуется с истощаемостью и оглушенностью. Течение психоза обычно непродолжительно. Интоксикационные психозы при онкозаболеваниях имеют выраженную депрессивно-ипохондрическую окраску. Больные становятся угнетенными, заторможенными, теряют контакт с окружающими, высказывают витально-окрашенные идеи бесперспективности, обреченности, малоценности, а нередко и вины. Эпизодически возникают вспышки возбуждения, сопровождающиеся страхом и тревогой. В это время особенно возрастает риск суицидальных попыток. В отдельных случаях больные интерпретируют поведение окружающих как резко негативное. Имеют место единичные слуховые галлюцинации [9]. В ряде случаев возможны дисфорические эпизоды, проявляющиеся раздражительностью, гневными вспышками, неадекватным отношением к медицинскому персоналу, паранойяльными идеями в адрес врачей, которые «неправильно лечат», «запустили болезнь», и т. д. Перечисленные явления развиваются на фоне выраженной астении с явной ипохондрической окраской переживаний [11]. Другим вариантом нарушений является так называемый «бормочущий» тихий делирий, характеризующийся постоянным колебанием состояния сознания. Оглушенность, дремотность, в различной степени выраженные внешне, оцениваемые как астенический апатический ступор, не соответствуют внутренней жизни, которая наполнена сновидными картинами, воспоминаниями, фантазиями, получающими характер объективности. Теряется представление о времени, возникают иллюзорные и даже галлюцинаторные переживания. Действительность подвергается искажению, сужению. Отмечаются наплывы мыслей, текущих одна за другой без четкой детерминированности, по случайным ассоциациям. Эмоциональная жизнь мерцает, периодически прерываясь тревогой, настороженностью. Основной фон настроения – негативный, тоскливый [9].

Смешанные психогенно-соматогенные нарушения при онкологических заболеваниях утяжеляют соматическое состояние, затрудняют проведение терапии основного заболевания, ухудшают прогноз, нередко приводят к снижению комплаентности пациентов, резкому сужению круга интересов, аспонтанности, безразличию к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких. Аффективная логика вытесняет логику разума, и больные могут прервать связь с лечащим врачом-онкологом, с близкими родственниками.

Между тем, значимость взаимоотношений с родственниками для онкологических больных в терминальной стадии заболевания невозможно переоценить. Актуализируется сложность чувств вины и прощения, когда необходимость простить включает в себя и процесс «самому быть прощенным». Человека держат связи с близкими, и их разрешение может заметно облегчить уход. Динамика чувств с близкими людьми, с которыми предстоит расставание, носит волнообразный характер. Поначалу родственники испытывают прилив любви и заботы о близком. Затем нередко наступает усталость, недовольство, бунт. Негатив болезни присоединяется к негативу отношения к родным. Близость конца примиряет, возникают партнерские отношения, где страдают и пациенты, и их родственники, они становятся во главу угла. Взаимное сочувствие и понимание возрождают любовь и ценности семьи. Родственник перестает руководствоваться лишь своими чувствами и отдает приоритет пациенту. Последний же ощущает свою ответственность за остающегося жить и старается передать ему самое важное, что он вынес из жизни. Достойно уйти, «не раздавив своей смертью жизнь семьи», – одна из благороднейших задач пациента, – диктуется уже не умом, а самой мудростью, которая открывается в минуты его прощания с близкими [15].

Завещания умирающих людей часто составляются с позиций продолжения жизни. Разумеется, трансформированной, но именно жизни. В пожеланиях и последней воле умирающего реализуются его самые сокровенные установки. Весь драматизм удавшейся или неудавшейся судьбы бывает вложен в завещание. Человек в своем завещании обустраивает свою посмертную ситуацию, и это облегчает и скрашивает его последние минуты [15]. Даже тяжелый онкологический процесс далеко не всегда сопровождается выраженным нарушением социального функционирования больного и не препятствует ему занимать активную жизненную позицию, участвовать в сложных имущественно-правовых отношениях, в том числе и по заключению имущественных сделок (оформлению завещаний, дарственных и т.п.) [1]. Вместе с тем, тяжелые психогенно-соматогенные нарушения, возникающие на отдаленных стадиях онкологического заболевания, нередко обусловливают повышенную внушаемость, подчиняемость больного и снижение его способности свободно изъявить свою волю. Вследствие этого такие больные нередко под влиянием сиюминутных эмоций принимают импульсивные, необдуманные решения либо становятся объектом противоправного воздействия третьих лиц, направленного на искажение воли больного при составлении завещания. Поэтому в практике судебной экспертизы нередко возникают вопросы, связанные с оценкой психического состояния и психосоматического статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе их сделкоспособности в случаях составления (изменения или отмены) завещания. 

В соответствии со ст. 177 ГК РФ, сделка, заключенная лицом, не лишенным дееспособности, но находившимся в период ее заключения в таком состоянии, которое лишало его способности понимать значение своих действий и руководить ими, может быть признана судом недействительной [8].

Сомнения в отношении дееспособности и сделкоспособности тяжелых онкобольных (вследствие изменений психосоматического статуса) возникают в связи со следующими основными мотивами:

1) «раковой» интоксикацией и кахексией;

2) болевым синдромом;

3) влиянием (воздействием) наркотических препаратов;

4) аспонтанностью и безразличием в связи с осознанием неизбежности наступления неблагоприятного исхода заболевания [16].

Данные мотивы не являются случайными, – первые три из них отражают основные проявления онкологического заболевания, оказывающие наиболее выраженное воздействие на центральную нервную систему и вызывающие психические расстройства у онкобольных, а четвертый (аспонтанность) – отражает тяжесть астенических и апато-абулических проявлений и потому, на наш взгляд, заслуживает особого рассмотрения в рамках данного исследования.

Спонтанность понимается как способность активно действовать под влиянием внутренних побуждений [17]. Специфическую активность, «спонтанейность», самостоятельность, свободу в ходе деятельности, поведения, общения и т.д. С. Л. Рубинштейн считал важным свойством субъекта, личности [18, С. 251]. По мнению Н. Е. Харламенковой, способность человека к спонтанному поведению, которое складывается на основе интеграции, идентичности, интериоризации этических ценностей, внутренней направленности мотивации, проявляющихся в контроле поведения, отражает психологическую зрелость личности [19]. С. К. Нартова-Бочавер считает, что способность к спонтанной активности, принимающей форму отчетливых предпочтений, согласия при внутреннем принятии или объективно выраженных действий, есть проявление субъектности человека [20]. При этом спонтанность не является синонимом импульсивности и противопоставляется последней. Если спонтанность – это способность психологически зрелой личности к спонтанной активности, принимающей форму отчетливых предпочтений, согласия при внутреннем принятии или объективно выраженных действий, продукт интеграции личностных смыслов, идентичности, «усвоенных» личностью этических ценностей, внутренней направленности мотивации, проявляющихся в контроле поведения, то импульсивность – это внутренний импульс, направляющийся в сторону от необходимого. В отличие от импульсивности, проявляющейся в виде сиюминутных побуждений «Хочу!», требующих быстрого и немедленного удовлетворения импульса, спонтанность всегда предполагает знание ответа на вопросы: «Зачем? Для чего? С какой целью? Что за этим последует?».

Ряд авторов указывают на снижение спонтанности у больных психическими, неврологическими и психосоматическими заболеваниями [21–24]. В частности, нарушения фактора спонтанности-аспонтанности связаны с поражениями префронтальных отделов головного мозга и ведет к дезорганизации поведения, замене целесообразных актов шаблонами и стереотипами [21, 23]. Если спонтанность есть проявление субъектности человека, то аспонтанность следует понимать как отсутствие или утрату субъектности, то есть утрату человеком способности к самодетерминации, к свободе воли, способности выступать агентом (субъектом, активно действующим лицом, движущей силой) действия. Больные с выраженным проявлением аспонтанности не пытаются вступить в контакт, не ищут способа сообщить или попросить что-либо. В нейропсихологических исследованиях аспонтанность выражается в невозможности самостоятельного включения больного в выполнение какой-либо деятельности. В ответ на инструкцию воспроизвести какое-либо движение или позу остаются бездеятельными. Аспонтанность может проявиться также в преждевременном выключении из деятельности [25]. У онкологических больных на отдаленных стадиях болезни аспонтанность (выраженное снижение самопроизвольной психической деятельности) возникает вследствие сочетанного действия психогенных и соматогенных факторов и отражает тяжесть апато-абулических и астенических проявлений, которая свидетельствует о предельном истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы больного и снижении его волевой активности. При этом аспонтанность не исключает эпизодических проявлений импульсивности. Побуждение может появиться совершенно внезапно (под влиянием как внешних, так и внутренних побудителей) и, минуя стадию произвольного контроля, немедленно перейти в действие. Во время совершения импульсивного действия сознание или вполне сохраняется, или затемняется на мгновение; больной хорошо помнит о случившемся, хотя о причинах его не может отдать себе никакого отчета.

Аспонтанность тяжелых (умирающих) онкобольных, на наш взгляд, заслуживает особого рассмотрения в рамках данного исследования, поскольку именно она является клинико-психологическим показателем, отражающим утрату больным способности самостоятельно руководить своими действиями, то есть отражает отсутствие волевого компонента юридического (психологического) критерия дееспособности (сделкоспособности). Хотя признание факта дееспособности (недееспособности) завещателя, а также – завещания действительным или недействительным, безусловно, выходит за пределы компетенции судебно-медицинской экспертной комиссии, но оценка дееспособности и сделкоспособности тяжелых (умирающих) больных при процедуре нотариальных сделок в лечебном учреждении (в т.ч. при составлении завещания), должна «подкрепляться» медицинскими данными и подразумевать обязательное (законодательно утвержденное) освидетельствование пациента, факт которого с указанием даты и времени должен найти отражение в медицинских документах [16]. В этой связи решение вопросов о способности / неспособности тяжелого больного осуществлять осознанную и произвольную регуляцию принятия решения о совершении сделки и его исполнения требуют от экспертов тщательной всесторонней оценки психического состояния и психосоматического статуса больного, включая сохранность / нарушение способности активно действовать под влиянием внутренних побуждений (то есть степень выраженности у больного спонтанности / аспонтанности).

Специфика проведения посмертных судебно-психиатрических экспертиз по определениям судов в связи с гражданскими исками о признании недействительными завещаний, составленных тяжелыми онкобольными, находившимися в момент составления (изменения) завещаний в терминальной стадии, круг решаемых экспертами вопросов, а также подходы к их решению, безусловно, заслуживают особого внимания. В этой связи приведем пример одной из подобных экспертиз, выполненных в НИИ Судебной экспертизы «СТЭЛС».

Гражданин В. обратился в суд с иском о признании недействительным завещания своего отца (гражданина Л.), которое составлено в пользу гражданки М. В обосновании истец указал, что его отец страдал неизлечимым заболеванием, по поводу которого он проходил хирургическое, а затем паллиативное лечение в южно-корейском медицинском центре [название скрыто] города [название скрыто], в котором проживал последние три года своей жизни. Несмотря на проводимое лечение, состояние здоровья Л. неуклонно ухудшалось и через пять месяцев после диагностирования онкологического заболевания он впал в кому и умер. После смерти гражданина Л. открылось завещание, согласно которому все его имущество переходило к гражданке М. (ответчик). Указанное завещание было составлено гражданином Л. во время его пребывания в стационаре за пять недель до наступления смерти и удостоверено должностным лицом консульского учреждения Российской Федерации в городе [название населенного пункта скрыто] Республики Корея. Этим завещанием Л. отменил свое предыдущее завещание, составленное за 10 лет до юридически значимых событий, по которому наследником Л. являлся его единственный сын В. (истец). Истец В. настаивает на том, что онкологическое заболевание, которым страдал его отец, сопровождалось психическим расстройством, исключающим возможность выражения воли наследодателя при составлении завещания, поэтому Л., по состоянию здоровья, при составлении завещания не мог отдавать отчет своим действиями руководить ими. В связи с вышеизложенным истец просит суд признать недействительным последнее завещание, составленное Л. В судебном заседании истец В., его представитель А. заявили ходатайство о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы.

Суд определил назначить посмертную судебно-медицинскую экспертизу по гражданскому делу по исковому заявлению В. к М. о признании завещания недействительным. Проведение экспертизы было поручено экспертам НИИ Судебной экспертизы «СТЭЛС». На разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:

1. Страдал ли Л. психическим и/или физическим заболеванием на момент составления спорного завещания; если страдал, то каким именно?

2. Имелись ли у Л. какие-либо психические нарушения вследствие имевшихся у него заболеваний и в силу его возраста? В каком физическом, психическом состоянии находился Л. на момент составления спорного завещания?

3. Применялись ли в период лечения Л. до дня составления спорного завещания включительно лекарственные препараты, влияющие на психическое состояние (в том числе, применялся ли препарат Pethidine HCI), и если да, то оказали ли они какое-либо влияние на его психическое состояние на момент составления спорного завещания, и какое именно (в том числе, могли ли они оказать влияние на его волеизъявление или подавление воли со стороны третьих лиц)?

4. Понимал ли Л. по состоянию на день составления спорного завещания в силу своего физического, психического состояния, в силу возраста, а также в случае принятия лекарственных средств, значение своих действий, мог ли отдавать им отчет и руководить ими?

На исследование экспертам были представлены медицинские документы, полученные судом из медицинского центра [название скрыто] города [название населенного пункта скрыто] Республики Корея в порядке исполнения международного судебного поручения, перевод которых осуществлен переводчиком в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Из сведений, имеющихся в материалах гражданского дела и в приобщенной к нему медицинской документации, известно, что гражданин Л. на протяжении многих лет своей жизни был болен сахарным диабетом. Кроме того, последние месяцы своей жизни гражданин Л. страдал от рака желчных протоков – внутрипротоковой холангиокарциномы (опухоль Клацкина, тип IIIa по классификации H. Bithmus – поражение места соединения обоих печеночных протоков и правого печеночного протока). Наличие опухолевого процесса было подтверждено данными компьютерной томографии брюшной полости, результатами биопсии и МРТ (за 5,5 месяцев до наступления смерти). Онкологическое заболевание у Л. осложнилось восходящим холангитом, что привело к развитию гнойного абсцесса печени и к неуклонно прогрессировавшей печеночной недостаточности (об этом свидетельствуют результаты биохимического анализа крови: повышение уровня билирубина, ухудшение функций коагуляции, уменьшение уровня альбумина и пр.) с вторичной почечной недостаточностью и проявлениями нарастающей печеночной энцефалопатии.

Печёночная недостаточность – это форма патологии, обусловленная повреждением паренхимы (ткани) печени, острым отмиранием гепатоцитов, нарушением архитектоники печени, вследствие чего печень прекращает выполнение своих функций. Основными функциями печени в организме человека являются: регуляция объема крови и кровотока в организме; синтез веществ, необходимых для свертывания крови, компоненты протромбинового комплекса, фибриноген; участие в белковом обмене: образование необходимых для организма альбумина, фибриногена и протромбина; участие в обмене железа, необходимого для синтеза гемоглобина; синтез витаминов А и В12; хранение витаминов и ряда микроэлементов, необходимых для правильного функционирования организма; регуляция уровня глюкозы (сахара) в крови; расщепление химических веществ, в том числе лекарственных препаратов; обезвреживание ядовитых веществ, микробов, бактерий, вирусов, поступающих с кровью и лимфой. Наиболее страдает антитоксическая функция печени, снижается также ее участие в различных видах обмена (белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминном и др.). Стойкое снижение или выпадение функций печени приводит к развитию желтухи, энцефалопатии, интоксикационного синдрома и т.д. [26].

Печеночная недостаточность может иметь различную этиологию. У Л. печёночная недостаточность развивалась преимущественно вследствие онкологического заболевания печени, повлекшего необходимость резекции более половины печени (расширенная гемигепатэктомия правой доли с резекцией хвостатой доли) и осложненного гнойным абсцессом печени вследствие восходящего холангита. Кроме того, на протяжении всего периода лечения гражданина Л. в южно-корейском медицинском центре (включая день подписания оспариваемого завещания и день наступления смерти) ему вводили различные лекарственные препараты, в том числе препарат петидин (Pethidine HCl), оказывающий выраженное влияние на психическое состояние человека и запрещенный к употреблению на территории Российской Федерации, большинства стран Европы и в США. Согласно имеющимся в научной медицинской литературе данным, препарат Pethidine HCl относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков, которые оказывают свое фармакологическое действие при взаимодействии с опиоидными рецепторами, расположенными в центральной и периферической нервной системе [27]. Петидин подвергается активному метаболизму в печени, где превращается в петидиновую кислоту. Также в результате N-деметилирования петидин превращается в норпетидин, который является активным метаболитом и отличается от петидина более слабым (примерно в 2 раза) анальгизирующим эффектом, но вдвое более мощным судорожным эффектом. У пациентов с нарушением функций печени и почек может возникать накопление петидина/норпетидина. Данный препарат не рекомендуется назначать пациентам, страдающим дисфункциями почек, а также пациентам, страдающим печеночной недостаточностью [28]. У пациентов с нарушениями функций почек, лиц старше 60 лет и новорожденных, период полувыведения норпетидина удлиняется до 30 часов и более (при норме 8-21 часов), что может привести к накоплению и возникновению таких побочных эффектов, таких как судороги, возбуждение, раздражительность, тремор, подергивания и миоклонус [29].

Данные о гепатотоксическом и нейротоксическом эффектах препарата Pethidine HCl приобретают особенно важное значение для данного экспертного случая в свете того, что у гражданина Л. в юридически значимый период и без этого имело место токсическое поражение центральной нервной системы, которое неуклонно усиливалось вследствие прогрессирующей печеночной недостаточности и чрезмерного накопления серотонина, токсических метаболитов, метионина и феноловых тел.

Таким образом, печеночная недостаточность, прогрессировавшая у Л. до, в момент и после составления спорного завещания, имела сложную мультифакторную этиологию: ее появлению и усугублению способствовали и опухолевое поражение печени и желчных протоков, повлекшее необходимость резекции более половины печени (расширенная гемигепатэктомия правой доли с резекцией хвостатой доли), и гнойный абсцесс печени вследствие восходящего холангита, и общие метаболические нарушения и интоксикация распадающимися тканями, характерные для любого онкологического процесса, и побочные гепатотоксические эффекты препарата Pethidine HCl, инъекции которого Л. получал на протяжении длительного периода.

Под влиянием вышеперечисленных факторов печёночная недостаточность у Л. неуклонно прогрессировала и к моменту наступления юридически значимого периода достигла значительной степени выраженности, о чем свидетельствует динамика его биохимических показателей крови в интересующий суд период. Так, например, в течение трех недели, непосредственно предшествующих оформлению спорного завещания, биохимические показатели у Л. изменились следующим образом:

- показатели АСТ (аспартатаминотрансферазы) возросли с 36 U/L до 97 U/L (при норме 35U/L);

- показатели общего билирубина возросли с 6,7 mg/dL до 17,4 mg/dL (при норме 0,3-1,2 mg/dL);

- показатели мочевины снизились с 2,9mg/dL до 2,5mg/dL (при норме 6-20 mg/dL);

- показатели мочевой кислоты снизились с 1,1mg/dL до 0,8mg/dL (при норме 3,4-7,6 mg/dL).

Изменения этих и других биохимических показателей свидетельствует о том, что в период времени, непосредственно предшествующий юридически значимому событию (оформлению спорного завещания), у Л. вследствие повышенной проницаемости мембран в кровь выходили различные ферменты, резко нарушались различные обмены и происходило чрезмерное накопление в крови токсичных метаболитов (аммиак, фенолы и др.), медиаторов (серотонина), метионина, воздействующих на все органы и системы и, прежде всего, на центральную нервную систему. Это привело к развитию общей интоксикации и к токсическому поражению тканей головного мозга – у Л. постепенно развивались вторичная почечная недостаточность и энцефалопатический синдром.

Печёночная энцефалопатия – это нарушения в неврологической и психической сфере, спровоцированные снижением детоксикационной функции печени и поражением различных структур мозга (наиболее значительным изменениям подвергаются кора большого мозга, полосатое тело, таламус, скорлупа, нейроглия). Эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате недостаточности клеток печени и/или портосистемного шунтирования крови, приводят к отеку и функциональным нарушениям астроглии. Вследствие этого изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера, активность ионных каналов, нарушается нейротрансмиссия и обеспечение нейронов макроэргическими соединениями. Среди нейротоксинов основная роль принадлежит аммиаку. Гипераммониемия при печеночной недостаточности связана со снижением синтеза в ней мочевины и глутамина, а также с портосистемным шунтированием крови. Аммиак в неионизированной форме (1-3% от общего количества аммиака крови) легко проникает через гематоэнцефалический барьер, стимулируя транспорт ароматических аминокислот в головной мозг, вследствие чего усиливается синтез ложных нейротрансмиттеров и серотонина [30]. Кроме того, глубокое нейротоксическое воздействие на нервную систему Л. оказывал вышеупомянутый препарат Pethidine HCl [27; 31]. Основными побочными эффектами Pethidine HCl являются галлюцинации, дезориентация, потеря сознания, слабость в конечностях, шаткость походки, эпилептиформные приступы и паркинсонизм [27]. К возможным побочным эффектам петидина относятся ажитация, беспокойство, нервозность, дисфория, эйфория, седация, помутнение или угнетения сознания, зрительные нарушения [32], нарушения психических и/или физических способностей, необходимых для вождения или эксплуатации транспортного средства [33]. Исследования причин нейротоксических эффектов препарата показали, что и петидин, и его метаболит норпетидин ингибируют обратный захват одновременно и серотонина, и норадреналина. В результате этого происходит чрезмерное накопление этих нейротрансмиттеров (преимущественно в лобной коре), что обусловливает тяжелое поражение центральной нервной системы и, прежде всего, управляющих систем мозга (передних отделов коры больших полушарий), участвующих в избирательной регуляции и организации целенаправленного поведения [27].

Энцефалопатия при печеночной недостаточности имеет многообразные проявления, которые зависят от степени печеночной недостаточности. С прогрессированием печеночной недостаточности постепенно нарастают неврологические симптомы и психические расстройства. Психические расстройства проявляются в виде депрессии, апатии, замедления темпа речи и снижения ее интонированности, снижения памяти, беспокойства, чередования сонливости и бессонницы, периодических сопорозных состояний, оглушенности, спутанности сознания, потери ориентации, неадекватного поведения, раздражительности, психомоторного возбуждения [26]. У Л. первые отчетливые клинические проявления энцефалопатии зафиксированы за 1 месяц до составления им спорного завещания и в течение всего последующего периода пребывания Л. в стационаре, что отмечено в медицинской карте Л. его лечащим врачом, а также дежурными врачами при осмотре больного. Энцефалопатия проявлялась у Л. в виде нарушений сознания и проявлений неадекватности поведения. О нарушении сознания свидетельствует запись о том, что по шкале Глазго для оценки степени нарушения сознания показатели Л. соответствовали состоянию глубокого оглушения. О проявлениях неадекватности в поведении Л. в период, максимально приближенный ко времени юридически значимой ситуации, свидетельствуют врачебные отметки в медицинской карте Л.:

– дневниковые записи лечащего и дежурного врачей о том, что пациент Л. находился в ступорозном состоянии (записи относятся к периоду, предшествующему юридически значимому событию);

– дневниковые записи лечащего врача о том, что пациент Л. находился в беспокойном, ажитированном состоянии (записи относятся как к периоду, предшествующему юридически значимому событию, так к последующим периодам);

– дневниковые записи лечащего врача о том, что пациент Л. резко заторможен, угнетен, адинамичен, жалоб не предъявляет, на вопросы врача отвечает односложно либо никак на них не реагирует (записи относятся как к периоду, предшествующему юридически значимому событию, так к последующим периодам);

– многочисленные записи в «Листах отметок об уходе» об имевшемся у пациента Л. риске падения с кровати и о принятии специальных мер для предотвращения падения (записи относятся как к периоду, предшествующему юридически значимому событию, так к последующим периодам вплоть до появления в истории болезни отметки о том, что у Л. развилась печеночная кома);

– запись в «Листах отметок об уходе» о том, что у пациента Л. выявлены озноб и головная боль и о проведении «обучения о том, что необходимо сразу сообщать медсестре при таких симптомах» (запись относится к периоду, непосредственно следующему за юридически значимым событием);

– запись в «Листах отметок об уходе» о том, что пациенту Л. «разъяснена необходимость приема пищи через рот» (запись относится к периоду, непосредственно следующему за юридически значимым событием);

– записи в «Листах отметок об уходе» о том, что у пациента Л. имели место самоопорожнения на пеленку, и ему было «разъяснено, что нужно говорить сиделке при позыве на опорожнение», а также запись о том, что, несмотря на разъяснение, пациент Л. не выражает желания опорожняться (записи относятся к периоду, непосредственно следующему за юридически значимым событием).

Эти записи свидетельствуют о том, что в юридически значимый период у Л. отмечались эпизодические нарушения сознания в виде ступорозного состояния и глубокого оглушения сознания, заторможённость, безынициативность, адинамия, неспособность к сосредоточению, некритичность, безразличия к окружающему и к своему состоянию, неспособность к самостоятельному включению в выполнение какой-либо деятельности, сокращение количества и объема речевых высказываний вплоть до их полной редукции, утрата способности к самообслуживанию, утрата способности сообщать о своих потребностях ухаживающему за ним лицу, утрата способности контролировать свои позывы, исчезновение каких-либо субъективных жалоб при нарастании тяжести болевого синдрома и общей тяжести состояния. Нарушения психики, зафиксированные у Л. в юридически значимый период, характерны для поражения преимущественно префронтальных отделов головного мозга.

О нарастании печеночной энцефалопатии у пациента Л. в юридически значимый период также свидетельствует динамика биохимических показателей крови. В частности, у него было зафиксировано нарастание показателей АЛТ, АСТ и билирубина, что, по данным современных исследований [34–35], коррелирует с тяжестью печеночной энцефалопатии и с нарушением ментального статуса больного.

Спустя месяц после составления спорного завещания в медицинской карте Л. появилась запись о том, что у него развилась печеночная кома. Печеночная кома – это наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. У Л. она развилась в результате хронического токсического поражения тканей головного мозга. Кома – это наиболее грубая степень нарушения сознания.

При производстве экспертизы дееспособности и сделкоспособности важна сохранность сознания и в медицинском (психиатрическом), и в психологическом понимании, поскольку факт недееспособности определяется на основании двух аспектов – медицинского и юридического. Медицинский критерий определяет психическое расстройство, юридический заключается в неспособности осознавать свои действия и управлять таковыми. Юридический аспект включает в себя интеллектуальный и волевой компонент. Для оценки сохранности / нарушения юридического (психологического) аспекта дееспособности важно оценить сохранность понимания субъектом значения своих действий (интеллектуальный компонент) и сохранность способности управлять собой и своими поступками (волевой компонент). Способность осознавать значения своих действий (интеллектуальный компонент дееспособности) и управлять собой и своими поступками (волевой компонент) обеспечиваются всем мозгом в целом при решающей роли префронтальной коры головного мозга.

Клинические психологи при оценке сознания индивида и его психического функционирования в целом опираются на принципы синдромного анализа, который требует комплексного изучения состояния всех психических функций и их мозговых механизмов.

Следуя этому подходу, отметим, что в структуре синдрома Л. на первый план выступают дефицит энергетических и нейродинамических параметров психической активности (что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс глубинных структур мозга) и нарушения произвольной регуляции деятельности (указывающие на патологию префронтальных отделов головного мозга).

На дефицит функций глубинных структур указывают наличие истощаемости и колебаний продуктивности деятельности; выраженность феномена тормозимости следов памяти (об этом свидетельствуют записи в медицинской документации об общей ослабленности Л. и о его нуждаемости в повторных инструкциях медперсонала).

Характерными для дисфункции лобных долей являются нарушения критичности, снижение речевой инициативы и регулирующей роли речи, регуляторная апраксия, нарушение построения программ в мыслительной деятельности, отсутствие самостоятельной коррекции ошибок и в целом снижение контроля за деятельностью (об этом свидетельствуют записи в медицинской документации о нуждаемости Л. в инструкциях медицинского персонала, касающихся необходимости приема пищи через рот и элементарного самообслуживания). Вместе с тем, именно отклонения от нормального психического функционирования, проявляющиеся в виде изменений поведения, аспонтанности, импульсивности, некритичности, снижения уровня интересов являются основными признаками поражения префронтальных отделов коры головного мозга и представляют собой ту группу патогномоничных симптомов, которая характеризует больных уже на ранних этапах развития «лобного синдрома». Нарушение критического отношения к этим дефектам поведения и отсутствие коррекции ошибочных действий отличает эти симптомы от всех остальных форм нарушения движений и действий, которые могут возникнуть при поражении других отделов мозга [25].

В юридически значимый период Л. находился в преклонном возрасте (более 70 лет). Продолжительное токсическое поражение энергетических и регуляторных церебральных структур вследствие тяжелой печеночной недостаточности осложнило протекание у Л. закономерных в этом возрасте инволютивных процессов в центральной нервной системе, что в итоге привело к декомпенсации и нарастанию дементных проявлений [36]. Атрофические процессы в центральной нервной системе у Л. распространились на значительную массу мозга, в результате чего весь ретикуло-фронтальный комплекс оказался в состоянии дисфункции, что привело к выраженным ограничениям в спонтанности психической деятельности.

Согласно данным современных исследователей, декомпенсация у лиц пожилого возраста может развиваться под воздействием разнообразных и многочисленных факторов, которые можно свести к трем основным группам:

– факторы, связанные с резким и значительным изменением пространства и «квазипространства» жизни, например при смене места жительства, среды обитания, лингвистической среды и изменении жизненного стереотипа [36–37].

– факторы, связанные с длительным дистрессом, чрезмерными физическими и эмоциональными нагрузками, невозможностью регламентировать активность; причем одной из значимых стрессогений и наиболее опасным фактором возрастной декомпенсации у пожилых людей является фактор тяжелой болезни и актуализация страха собственной смерти [38].

– факторы, приводящие к «поломке» или дефициту регуляторных механизмов: при снижении регулирующей роли речи, отсутствие стратегий, обеспечивающих распределенность активности во времени и внутреннем пространстве, снижение критичности (особенно недостаток личностной рефлексивной критичности при сохранности ее в отношении когнитивной сферы) и ограничения в динамическом (кинетическом) факторе (утрата или невозможность выполнения привычных, хорошо автоматизированных и стереотипизированных действий) [36].

У Л. были выражены все три группы декомпенсирующих факторов: усугубляющиеся патологические изменения во всех органах и системах его организма, совокупность психогенных факторов (переезд из России в Корею, связанное с изменением жизненного стереотипа; актуализация страха смерти) и «срыв» центральных регуляторных механизмов вследствие нарастающего токсического действия метаболитов (аммиака, фенола и пр.), петидина/норпетидина и пр. токсичных веществ на церебральные структуры, отвечающие за энергетические и нейродинамические параметры психической активности и за произвольную регуляцию деятельности. Кроме того, Л. имел сахарный диабет 2-го типа, артериальную гипотонию и повышенную свертываемость крови, которые относятся к первичным факторам риска развития сосудистой деменции у лиц пожилого возраста, поскольку предрасполагает к поражению сосудистой стенки [37]. Совокупное воздействие вышеперечисленных декомпенсирующих факторов привело к истощению у Л. компенсаторных механизмов, необходимых для удержания процесса старения в нормативных границах. В силу этого старение у Л. в юридически значимый период протекало не по нормальному (физиологическому) типу, а по патологическому типу.

Имеющиеся в медицинской документации данные свидетельствуют о том, что на момент составления спорного завещания у Л. определялась совокупность неблагоприятных социально-психологических, соматогенных, психогенных и психопатологических факторов, а именно:

– нарастающая органная недостаточность (сахарный диабет, печеночная недостаточность с признаками печеночной энцефалопатии и вторичной почечной недостаточности);

– беспомощность, нуждаемость в постороннем уходе (многократные отметки в листе ухода о необходимости постоянного присутствия опекуна);

– прием лекарственного средства, обладающего выраженным действием на психическое состояние (а именно: синтетического наркотического анальгетика Pethidine HCl);

– резкое изменение жизненного стереотипа (обусловленное переездом из России в Корею и необходимостью адаптации к иной социальной и культуральной среде);

– пожилой возраст, связанный с неуклонно нарастающими инволюционными процессами в физиологической, психической и социальной сферах даже при нормальном типе старения и особенно при старении, отягощенном тяжелым заболеванием;

– актуализация страха смерти и другие связанные с этим переживания.

На основании анализа указанных данных можно сделать заключение о том, что по состоянию на [дата скрыта] в силу своего физического, психического состояния, в силу возраста, а также в силу принятия лекарственных средств (в частности, синтетического наркотического анальгетика Pethidine HCl), Л. не мог понимать значение своих действий, отдавать им отчет и руководить ими.

Таким образом, умерший Л. при жизни страдал тяжелыми заболеваниями (сахарный диабет, печеночная недостаточность), нарушающими основные функции головного мозга и сопровождающимися выраженными изменениями психики. Обстоятельствами, отягчающими течение данных заболеваний, явились пожилой возраст подэкспертного и психогенные факторы (переезд в другую страну и необходимость адаптации к новым условиям; психотравмирующее известие о наличии у подэкспертного неизлечимого заболевания). Вышеуказанные причины вызвали изменения личности сложного генеза, сопровождающиеся снижением регуляторных функций (способность осознавать значение своих действий, управлять своим поведением, критичность к своему поведению). Перечисленные признаки свидетельствуют о том, что в момент составления и подписания завещания нарушения психического функционирования Л. были настолько выражены, что лишали его возможности правильно понимать значение своих действий и руководить ими.

На основании изложенного, комиссия экспертов приходит к следующему заключению. Гражданин Л. на момент составления и подписания спорного завещания обнаруживал признаки органического поражения головного мозга сложного генеза (сахарный диабет, злокачественное поражение печени, тяжелая печеночная недостаточность, состояние после сложных неоднократных хирургических вмешательств, токсическая энцефалопатия), с выраженными изменениями личности, нарушением критических способностей, снижением регуляторных функций. Обстоятельствами, отягчающими течение данных заболеваний, явились пожилой возраст подэкспертного (более 70 лет) и психогенные факторы (переезд в другую страну и необходимость адаптации к новым социальным и климатическим условиям; психотравмирующее известие о наличии неизлечимого заболевания). На протяжении всего периода лечения Л. до дня наступления смерти включительно принимал лекарственные препараты, влияющие на психическое состояние (в том числе, Pethidine HCI). Данные о гепатотоксическом и нейротоксическом эффектах препарата Pethidine HCl приобретают особенно важное значение в свете того, что у Л. и без этого имело место неуклонно усиливающееся токсическое поражение центральной нервной системы вследствие прогрессирующей печеночной недостаточности и чрезмерного накопления серотонина, токсических метаболитов, метионина и феноловых тел. Вышеуказанные факторы, безусловно, оказывали влияние на психическую сферу Л., вызывая у него снижение регуляторных функций и ясности сознания и нарастание явлений аспонтанности, о чем свидетельствуют эпизодические нарушения сознания в виде ступорозного состояния и глубокого оглушения сознания, заторможённость, безынициативность, адинамия, некритичность, безразличия к окружающему и к своему состоянию, неспособность к самостоятельному включению в выполнение какой-либо деятельности, сокращение количества и объема речевых высказываний вплоть до их полной редукции, утрата способности контролировать свои позывы и сообщать о своих потребностях, исчезновение каких-либо субъективных жалоб при нарастании тяжести болевого синдрома и общей тяжести состояния.

Перечисленные признаки свидетельствуют о том, что в момент составления и подписания спорного завещания нарушения психического функционирования Л. были настолько выражены, что лишали его способности понимать значение своих действий и руководить ими.

Изучив материалы дела, комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

1. В истории болезни гражданина Л. имеется достаточно убедительных данных, свидетельствующих о том, что гражданин Л. на момент составления и подписания спорного завещания страдал тяжелым онкологическим заболеванием в терминальной стадии развития и обнаруживал признаки органического поражения головного мозга сложного генеза и токсической энцефалопатии (вследствие многолетнего сахарного диабета, злокачественного поражения печени, тяжелой печеночной и почечной недостаточности, состояния после сложных неоднократных хирургических вмешательств, нейротоксических и гепатотоксических эффектов препарата Pethidine HCl) с выраженными изменениями личности, нарушением критических способностей, снижением регуляторных функций и явлениями выраженной аспонтанности. Имеющиеся изменения психики были выражены у Л. столь значительно, что лишали его способности понимать значение своих действий и руководить ими в момент составления и подписания спорного завещания.

2. У гражданина Л. имелось органическое поражение головного мозга сложного генеза и токсической энцефалопатии (вследствие многолетнего сахарного диабета, злокачественного поражения печени, тяжелой печеночной и почечной недостаточности, состояния после сложных неоднократных хирургических вмешательств, нейротоксических и гепатотоксических эффектов препарата Pethidine HCl) с выраженными изменениями личности, нарушением критических способностей, снижением регуляторных функций и явлениями выраженной аспонтанности. Обстоятельствами, отягчающими течение данных заболеваний, явились пожилой возраст гражданина Л. (более 70 лет) и психогенные факторы (переезд в другую страну и необходимость адаптации к новым условиям; психотравмирующее известие о наличии неизлечимого заболевания). Таким образом, психическое состояние гражданина Л. на момент составления и подписания спорного завещания было нарушено, и он не мог понимать значение своих действий и руководить ими.

3. В период лечения Л. до дня составления и подписания спорного завещания включительно принимал лекарственные препараты, влияющие на психическое состояние, в том числе, синтетический наркотический анальгетик Pethidine HCI, оказывающий выраженное влияние на психическое состояние человека и запрещенный к употреблению на территории Российской Федерации, большинства стран Европы и в США. Данный препарат, безусловно, оказывал влияние на психическое состояние гражданина Л. на момент составления и подписания спорного завещания, в том числе, на его свободное волеизъявление или подавление воли со стороны третьих лиц.

4. Перечисленные признаки свидетельствуют о том, что в момент составления и подписания спорного завещания нарушения психического функционирования гражданина Л. были настолько выражены, что лишали его способности понимать значение своих действий и руководить ими.

Суд счел выводы экспертов убедительными и признал недействительным спорное завещание.

Заключение. Психогенные реакции и соматогенные психические расстройства при онкозаболеваниях утяжеляют соматическое состояние, затрудняют проведение терапии основного заболевания и ухудшают прогноз. На отдаленных стадиях распространенного онкологического процесса сочетанные воздействия психогенных и соматогенных факторов во многих случаях вызывают грубые психические расстройства, сопровождающиеся резким снижением комплаентности и критичности, повышением внушаемости, подчиняемости, развитием безразличия к окружающему, к собственной судьбе и судьбе своих близких. В тяжелых случаях возникает аспонтанность (выраженное снижение самопроизвольной психической деятельности), отражающая тяжесть апато-абулических и астенических проявлений. Вследствие этого такие больные нередко под влиянием сиюминутных эмоций принимают импульсивные, необдуманные решения либо становятся объектом противоправного воздействия третьих лиц, направленного на искажение воли больного. Имеющиеся у них в период заключения сделки психопатологические расстройства не всегда позволяют полностью реализовать права и свободно изъявить свою волю при заключении сделки. Вместе с тем, психические расстройства у тяжелых онкологических больных далеко не всегда сопровождаются выраженным нарушением социального функционирования и не препятствуют больным занимать активную жизненную позицию, участвовать в сложных имущественно-правовых отношениях, в том числе и по заключению имущественных сделок. Поэтому в практике судебной экспертизы нередко возникают вопросы, связанные с оценкой психического состояния и психосоматического статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе их сделкоспособности в случаях составления (изменения или отмены) завещания.  Наличие у тяжелого онкологического больного выраженной аспонтанности является одним из важных информативных критериев неспособности понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделки. Аспонтанность свидетельствует об утрате способности к самодетерминации, к свободе воли, способности проявлять спонтанную активность, принимающую форму отчетливых предпочтений, согласия при внутреннем принятии или объективно выраженных действий. В этой связи решение вопросов о способности / неспособности тяжелого больного осуществлять осознанную и произвольную регуляцию принятия решения о совершении сделки и его исполнения требуют от экспертов тщательной всесторонней оценки психического состояния и психосоматического статуса больного, включая сохранность / нарушение способности активно действовать под влиянием внутренних побуждений (то есть степень выраженности у больного спонтанности / аспонтанности).

 

 

Литература

 

1.  Королева, Е. В.  Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, совершивших сделки : дисс. ... докт. мед. наук. – М., 2010. – 314 с.

2.  Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2014 году: Аналитический обзор / Под ред. Е. В. Макушкина. – М.: ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П.Сербского” Минздрава России, 2015. – Вып. 23. – 212 с.

3.  Макушкин, Е. В.  Судебно-психиатрическая экспертная служба Российской Федерации в 2016 г. (по материалам отраслевых статистических отчетов Минздрава России) / Е. В. Макушкин, А. Р. Мохонько, Л. А. Муганцева // Российский психиатрический журнал. – 2017. – № 5. – С. 4–15.

4.   Гражданский кодекс Российской Федерации (часть третья) от 26 ноября 2001 г. № 146-ФЗ / [Электронный ресурс] // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс». – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34154/#dst0 (дата обращения: 15.09.2018).

5.   Статья 1119 ГК РФ «Свобода завещания» / [Электронный ресурс] // СПС «Консультант-Плюс». – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34154/5115fc85cdaf5086530... (дата обращения: 15.09.2018).

6.  Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ (ред. от 03.08.2018) / [Электронный ресурс] // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс». – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5142 (дата обращения: 15.09.2018).

7.  Малкин, Д. А.  Экспертная оценка психического состояния лиц, совершивших сделки (в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы) : дисс. ... канд. мед. наук. – М., 2004. – 195 с.

8.  Статья 177 ГК РФ «Недействительность сделки, совершенной гражданином, не способным понимать значение своих действий или руководить ими» / [Электронный ресурс] // СПС «Консультант-Плюс». – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_5142/ed32a600777540e9a99f... (дата обращения: 15.09.2018).

9.  Гершанович, М. Л.  Симптоматическое лечение при злокачественных опухолях / М. Л. Гершанович, М. Д. Пайкин. – М.: Медицина, 1986. – 288 с.

10.  Ромасенко, В. А.  Нервно-психические нарушения при раке / В. А. Ромасенко, К. А. Скворцов. – М.: Медгиз, 1961. – 388 с.

11.  Бажин, Е. Ф.  Психогенные реакции у онкологических больных: Методические рекомендации / Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов. – Л.: Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, 1983. – 34 с.

12. Семке, В. Я.  Системный подход к анализу пограничных нервно-психических расстройств в онкологической практике / В. Я. Семке, А. Н. Гузев // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1991. – № 2(5). – С. 47–51.

13.  Derogatis, L.  The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients / L. R. Derogatis, G. R. Morrow, J. Fetting, D. Penman, S. Piasetsky, A. M. Schmale, M. Henrichs, C. L. Carnicke Jr. // Journal of the American Medical Association. – 1983. – Vol. 249. – P. 751–757. doi.org/10.1001/jama.1983.03330300035030

14.  Рагозинская, В. Г.  Психосоматические и соматопсихические соотношения в онкологии // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. – 2018. – № 2. – С.

15.  Гнездилов, А. В.  Психология и психотерапия потерь. – СПб.: Издательство «Речь», 2002. – 162 с.

16.  Пашинян, Г. А.  К вопросу экспертной оценки нейропсихологического статуса тяжелых (умирающих) онкологических больных в ключе установления дееспособности при процедуре составления завещания / Г. А. Пашинян, С. Б. Буклина, Е. В. Беляева, Г. Н.Кремлева, П. О. Ромодановский // Проблемы экспертизы в медицине. – 2006. – № 22 (2). – С. 13–15.

17.  Философский словарь / Под ред. И. Т. Фролова. – М.: Республика, 1991. – С. 429–430.

18.  Рубинштейн С.Л. Проблемы общей психологии. – М.: Педагогика, 1973. – 424 с.

19.  Харламенкова, Н. Е.  Спонтанность и контроль в зрелых личностных отношениях // Феномен и категория зрелости в психологии / отв. ред. А. Л. Журавлев, Е. А. Сергиенко. – М.: Институт психологии РАН, 2007. – С. 128–148.

20.  Нартова-Бочавер, С. К.  Психологическая суверенность как критерий личностной зрелости // Феномен и категория зрелости в психологии / Под ред. А. Л. Журавлева, Е. А. Сергиенко. – М.: Институт психологии РАН, 2007. – С. 149–173.

21.  Лурия, А. Р.  Основы нейропсихологии. – М.: Академия, 2003. – 384 с.

22.  Цветкова, Л. С.  Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. – М.: Юристъ, 1997. – 256 с.

23.  Хомская, Е. Д.  Нейропсихология: 4-е издание. – СПб.: Питер, 2005. – 496 с.

24.  Григорьева, В. Н.  Психосоматические аспекты нейрореабилитации: монография. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. – 420 с.

25.  Лурия, А. Р.  Варианты «лобного синдрома» // Функция лобных долей мозга / Под ред. Е. Д. Хомской, А. Р. Лурия. – 1982. – С. 8–46.

26.   Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под редакцией А. В. Калинина, А. И. Хазанова. – М.: Издательство МИКЛОШ, 2007. – 600 с.

27.  Latta, K. S.  Meperidine: a critical review / K. S. Latta, B. Ginsberg, R. L. Barkin // American Journal of Therapy. – 2002. – Jan-Feb. – Vol. 9 (1). – Р. 53–68.

28.  Pethidine HCl // http:// www.druginfosys.com/drug.aspx?drugcode=557&drugname=&type=6 (дата обращения: 15.09.2018).

29.  Pethidine Hydrochloride Injection // URL: http:// http://www.medsafe.govt.nz/Profs/Datasheet/d/dblPethidineinj.pdf

30.  Буеверов, А. О.  Печеночная энцефалопатия как основное проявление недостаточности функции печени // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 9. – № 12. – С. 545.

31.  Umans, J. G.  Antinociceptive activity and toxicity of meperidine and normeperidine in mice / J. G. Umans, C. E. Inturrisi // Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. – 1982. – Vol. 223. – P. 203–206.

32. Demerol, Pethidine (meperidine) dosing, indications, interactions, adverse effects, and more // Medscape Reference. WebMD. Retrieved 9 April 2014. // URL: http://reference.medscape.com/drug/demerol-meperidine-343315 (дата обращения: 15.09.2018).

33.  Pethidine Injection // URL: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/22031

34.  Канищев, А. В.  Пограничные психические расстройства у больных вирусными гепатитами // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2000. – № 1. – С. 79–82.

35.  Кутепов, Д. Е.  Оценка эффективности лечения пациентов с печеночной энцефалопатией // Казанский медицинский журнал. – 2014. – № 4. – С. 496–501.

36.  Корсакова, Н. К.  Клиническая нейропсихология / Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте. – М.: Академия, 2003. – 144 с.

37. Пиотровская, В. Р.  Психические расстройства позднего возраста // Психиатрия / Под ред. Н. Г. Незнанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 259–282.

38.  Будза, В. Г.  Неврозы позднего возраста / В. Г. Будза, Е. Ю. Антохин. – Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2011. – 284 с.

 

Рагозинская Валерия Германовна, кандидат психологических наук, доцент, кафедра специальной и клинической психологии, Челябинский государственный университет, sunny_song@mail.ru

 

Valeriya G. Ragozinskaya, candidate of psychological sciences, associate professor, department of special and clinical psychology, Chelyabinsk state university, sunny_song@mail.ru

 

Власов Александр Юрьевич, кандидат медицинских наук, профессор Российской Академии Естествознания, почетный доктор наук международной академии естествознания, директор Научно-исследовательского института судебной экспертизы «СТЭЛС», заслуженный работник науки и образования, nilse-stels@yandex.ru

 

Aleksandr Yu. Vlasov, candidate of medical sciences, professor, Doctor of Science Honoris Causa, Director of the Scientific Research Institute of Forensic Science «STELS», Honored Worker of Science and Education, nilse-stels@yandex.ru

 

Статья поступила в редакцию 15 сентября 2018 г. 

Научные разработки

В рамках ООО НИИСЭ "СТЭЛС" под руководством опытных специалистов проводилась исследовательская работа по использованию разработанного робота – лунохода в наземных целях.

ВНИМАНИЕ!

Администрация ООО НИИСЭ "СТЭЛС" предупреждает пользователей о наличии в сети Интернет десятков и сотен сайтов, созданных, якобы, от нашего имени, которые на самом деле нам не принадлежат. На этих сайтах может публиковаться недостоверная информация. В равной мере, в разных районах города и области существует ряд предприятий, позиционирующих себя, как филиалы ООО НИИСЭ "СТЭЛС", и даже располагающих печатями, полностью идентичными нашей печати. При обращениях к нам пользуйтесь только нашим официальным сайтом. Остерегайтесь мошенников.