Правовой навигатор

Правовые аспекты профессиональной деятельности сестринского персонала. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности

А.А. ХОЛОПОВ,

канд. мед. наук, проф. РАЕ, доц.,

Ю.И. ПАВЛОВ,

д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой,

Кафедра сестринского дела и ухода за больными Южно-Уральского государственного медицинского университета, г. Челябинск,

А.Ю. ВЛАСОВ,

Д-р мед. наук, проф. РАЕ, судебно-медицинский эксперт, директор научно-исследовательского института судебной экспертизы «СТЭЛС», г. Челябинск

Право на жизнь и охрану здоровья гражданам России гарантирует Конституция Российской Федерации (ст. 20, 41). И преступления против жизни и здоровья должны караться в рамках существующе­го уголовного законодательства. Если же правонарушение совершает ме­дицинский работник, в чьих руках часто находится чужая жизнь, то ответ­ственность закономерно повышается, поскольку объектом преступления здесь является не только жизнь человека, но и общественные отношения в сфере выполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Хо­рошей иллюстрацией сказанного является статья 118 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), устанавливающая ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности:

«1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности - наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до че­тырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет. либо ограничением свободы на срок до трех лет, ли­бо арестом на срок до шести месяцев.

2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполне­ния лицом своих профессиональных обязанностей - наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной дея­тельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением сво­боды на срок до одного года с лишением права занимать опоеделен-ные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

Статистика судебных исков к медицинским работникам в России

Общая статистика судебных исков к медицинским работни­кам в РФ в последние годы серьезно никем не изучается ввиду  малой упорядоченности проблемы. Тем не менее отдельные     специалисты - юристы, экспер­ты, представители страховых компаний, профессиональных ассоциаций и обществ защиты прав пациентов сходятся в том, что большинство разбира­тельств в российских судах ныне проходит в сфере частного здравоохране­ния и гражданского судопроизводства [1]. А вот в системе муниципального и федерального здравоохранения причины исков куда серьезнее, лежат в области уголовного законодательства, и одной из самых часто употреб­ляемых статей УК РФ как раз является статья 118 [2, 3]. Динамика количе­ства исков против медицинских работников Российской Федерации, подан­ных по данной статье, за последние годы остается стабильной (табл.).

Градация между первой и второй частями статьи 118 была введена в УК РФ в 1996 г. Ранее, в редакции 1960г., такого разделения не было

Разбор примеров из судебной практики

В рамках статьи рассмотрим несколько примеров из судебной прак­тики, которые помогут читателям разобраться в проблеме и сделать для себя полезные выводы.

Сведения об исках против медицинских работников РФ по ст. 118 УК РФ за 2009-2011 гг. (по И.О. Перепечиной, 2013)

Пример

Гражданка А. с 1999 г. работала акушеркой в роддоме небольшого города, имела ди­плом медицинского колледжа, сертификат специалиста и достаточный профессио­нальный стаж. Согласно должностной инструкции к ее обязанностям причислены свое­временное обеспечение обследования и оказание помощи беременным и роженицам на уровне современных методов медицинской практики. Беременная Б. по экстренным показаниям 17 ноября 2003 г. поступила в родильный дом, а 18 ноября 2003 г. у нее начались роды. Акушерка А., лично знавшая больную Б. (что в маленьком городе со­вершенно естественно) и изучившая ее анамнез, достоверно знала о наличии у по­следней патологических процессов в родах: слабость родовой деятельности, острая ги­поксия плода, его большой размер. С учетом своего образования и опыта работы она должна была и могла предвидеть в подобной ситуации опасные для ребенка послед­ствия ведения родов через естественные родовые пути. Тем не менее, не проявив должной внимательности и предусмотрительности, после появления у Б. показаний для проведения операции (кесарево сечение) акушерка не пригласила дежурного вра­ча и выбрала неверную тактику ведения родов, что привело к развитию опасного для жизни ребенка состояния: тяжелое кислородное голодание с поражением головного мозга, повлекшим тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Акушерка А. свою вину в предъявленном ей обвинении не признала, в судебном заседании пояснила, что никаких преступных действий не совершала. Вред здо­ровью ребенка, по ее мнению, наступил вследствие наличия у беременной Б. хро­нической внутриутробной гипоксии плода, внутриутробных инфекций и многово-дия. Следовательно, вред здоровью связан с течением беременности, а не с ве­дением родов. При углубленном обследовании у ребенка действительно был диагностирован врожденный порок сердца, при котором происходит ретроград­ный ток крови в аорте и в мозговых сосудах, что может привести к ишемии моз­га и внутримозговым кровоизлияниям. В то же время признаков врожденных ин­фекций, на которые ссылалась ответчица, у плода не выявлено. Суд, выслушав различных экспертов и учитывая специфику и сложность медицинской деятельности, пришел к убеждению, что А. должна была, а при проявлении необходи­мой внимательности и предусмотрительности и могла предвидеть опасные для ребенка последствия ведения родов через естественные родовые пути, а потому ей следовало срочно вызвать дежурного врача акушера-гинеколога и закончить родовый процесс операцией (кесарево сечение). Однако А. этого не сделала, что привело к развитию опасного для жизни ребенка состояния. Суд квалифицировал действия акушерки по ч. 2 ст. 118 УК РФ и назначил наказание в виде лишения свободы сроком на 6 месяцев без лишения права заниматься в последующем профессиональной деятельностью.

Данный пример подчеркива­ет уникальность медицинской профессии и неоднозначность

возникающих   в   клинической практике ситуаций, где не всегда можно дать четкую оценку действиям того или иного специалиста. Но хватает и других примеров - где вред здоровью, причиненный медиками в ходе выполнения профессиональных обязанностей, однозначно является следствием виновного деяния и можно спорить лишь о степе­ни и квалификации вины.

Пример доказывает, что медикам любого звена полезно знать положения ст. 76 УК РФ, согласно которой лицо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести может быть освобождено от

уголовной   ответственности,   если  оно примирилось с  потерпевшим  и загладило причиненный потерпевшему вред.

Пример

Гражданка У., имеющая диплом, сертификат и стаж работы, была принята на долж­ность участковой медицинской сестры детской консультации центральной районной больницы. В ее обязанности, помимо прочего, входило проведение антропометрии детей. В связи с исполнением своих профессиональных обязанностей медсестра У. в своей работе, связанной с проведением антропометрии, обязана руководствовать­ся технологией выполнения простой медицинской услуги функционального обследо­вания «Измерение массы тела» ГОСТ Р 52623.1-2008 «Национальный стандарт Рос­сийской Федерации. Технологии выполнения простых медицинских услуг функцио­нального обследования», утвержденной приказом Ростехрегулирования от 04.12.2008 № 359-ст. Так, при выполнении услуги согласно разделу 6.2 «Алгоритм измерения массы тела грудного ребенка на механических медицинских весах» мед­сестра должна согласно п. 2.2 «уложить ребенка на платформу сначала ягодицами, затем плечами и головой. Ноги ребенка следует придерживать». После проведения процедуры взвешивания согласно п. 3.2 того же алгоритма нужно «снять ребенка с площадки весов, переложить на столик для пеленания, запеленать ребенка». На плановый прием к участковому педиатру обратилась мать с сыном в возрасте 6 ме­сяцев. Приступив к процедуре измерения массы тела, медсестра по небрежности, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих дей­ствий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, нарушив положение п. 2.2 «Алго­ритм измерения массы тела грудного ребенка на механических медицинских весах», уложила ребенка на платформу весов и осуществляла процедуру измерения массы те­ла, не придерживая ноги ребенка. В результате чаша весов со стороны нахождения ног ребенка приподнялась и мальчик упал с чаши весов на кафельный пол кабинета, получив телесные повреждения. С полученными травмами он был срочно госпитализи­рован в областную больницу. Согласно заключению медицинской судебной экспертизы у ребенка имелись следующие телесные повреждения: перелом теменной кости, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием контузионного очага в правой те­менной доле, гематома мягких тканей в теменной области слева. - которые квалифи­цируются как причинившие тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни

В данном случае в подготовительной части судебного заседания подсудимая У. виновной себя в совершении данного преступления признала полностью и заяви­ла ходатайство о прекращении производства по делу в связи с примирением с представителем потерпевшего. Суд удовлетворил ходатайство медсестры, т. к. она возместила потерпевшим ущерб, причиненный преступлением, примирилась с ними, ранее не судима, положительно характеризуется, совершила преступле­ние, относящееся к категории небольшой тяжести.

Пример

Рассмотрим другой пример преступной неосторожности. Медсестра К., являясь сотрудником дома-интерната для умственно отсталых детей, при проведении са­нитарно-гигиенических мероприятий с несовершеннолетним ребенком 8 лет, стра­дающим тяжелым психическим расстройством, посадила последнего в ванну. В нарушение должностной инструкции, указывающей на недопустимость оставле­ния больного ребенка без постоянного сопровождения при посещении последним санитарных комнат, К. покинула помещение. Оставшись один, малолетний Н., на­ходясь в ванной и не отдавая отчета своим действиям, открыл кран с горячей во­дой, получив при этом термические ожоги тела. Вследствие ненадлежащего ис­полнения своих профессиональных обязанностей медсестра К., не предвидя на­ступления общественно опасных последствий, хотя в силу своих профессиональных обязанностей могла и должна была предвидеть наступление таких последствий, допустила причинение тяжкого вреда здоровью ребенка. Согласно заключению экспертизы у малолетнего Н. отмечен термический ожог II, IIIA и ШБ степени туло­вища, рук и ног общей площадью 40% поверхности тела, с развитием ожоговой болезни, что квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

Согласно приговору преступление совершено медсестрой К. вследствие грубой небрежности при исполнении своих должностных обязанностей. Каких-либо ис­ключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ро­лью виновной, ее поведением во время или после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасно­сти преступления, в ходе судебного заседания не установлено. Суд назначил К. наказание в виде лишения свободы сроком на 5 месяцев с лишением права зани­маться профессиональной деятельностью в детских образовательных и социаль­ных учреждениях сроком на два года. На основании ст. 73 УК РФ назначенное К. наказание в части лишения свободы суд постановил считать условным с испыта­тельным сроком 6 месяцев.

Таким образом, рассмотрение приведенных примеров показывает, что серьезная ятрогения, причинение тяжкого вреда здоровью по не­осторожности, всегда обусловлена ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей. Если вспомнить материалы первой статьи цикла «Правовые аспекты профессиональной деятельности се­стринского персонала» [4], то очевидно, что подобное возможно при преступном легкомыслии, небрежности, когда медработник не расце­нивает свои действия как опасные, хотя и осознает, что они нарушают определенные стандарты, нормы и правила. При этом возможность на­ступления неблагоприятных последствий рассматривается им как абстрактная, он стремится их не допустить, его расчет на их предотвра­щение имеет реальные (хотя и недостаточные) основания. Поступки виновного обусловлены пренебрежительным отношением к закону, имеющимся стандартам и нормативам, требованиям безопасности и интересам других лиц.

Рекомендации руководителям сестринских служб

Какие рекомендации по итогам данной статьи можно дать руководи­телям сестринских служб медицинских организаций? Знаменитый ме­неджер Генри Форд писал: «В чем может заключаться причина тяже­лых времен, если не в плохом управлении?» [5]. Ошибки подчиненных часто связаны с недоработкой начальника, и здесь нужно вспомнить, что обучение подчиненных и контроль их деятельности - важные функ­ции руководителя сестринского дела. Разнообразные исследования по­следних лет, личный опыт авторов статьи говорят о крайне низкой, не­удовлетворительной правовой информированности российских меди­ков, причем медсестры и фельдшеры в этом проигрывают врачам [6, 7]. Следовательно, одно из направлений профилактики правонаруше­ний - повышение правовой грамотности средних медицинских работ­ников, что весьма актуально, ибо многие правовые акты в области здравоохранения рождаются и меняются у нас на глазах. Разумеется, старшая или главная медицинская сестра не может в одночасье пре­вратиться в квалифицированного юриста, а собственный юрисконсульт больницы и без того перегружен работой - в таких случаях рекоменду­ем искать тематические семинары, обращаться в доступные обучаю­щие центры, колледжи и вузы, шире использовать преимущества дис­танционного образования. Лидерам сестринского дела необходимо об­ратить внимание на портал непрерывного медицинского образования Минздрава России - проект пока еще пилотный, но обладающий боль­шим потенциалом: http://nmorosminzdrav.ru. Примеры для собственных занятий с подчиненными можно черпать из различных онлайновых правовых баз (Справочно-информационная система «Право.ру»: http:// docs.pravo.ru), обычно дающих всем желающим тестовый доступ перед платной подпиской.

Объективная правовая оценка общественно опасных деяний наших коллег, медицинских работников, была и будет затруднена за счет специфики профессии. Для правильной юридической квалификации определяющее значение имеют нормативно-правовые акты, регламен­тирующие правила оказания медицинской помощи пациентам и определяющие пределы профессиональной компетенции каждого медицинского работника - врача, фельдшера, акушерки, медицинской сестры и т. д. Стоит признать, что система нормативно-правового обеспечения •медицинской деятельности в России медленно, но неуклонно выстраи­вается. Со многими ее документами можно спорить, не соглашаться, но законы нужно знать и соблюдать. Руководители сестринских служб должны постоянно напоминать подчиненным, что четкое знание своих обязанностей, должностных инструкций, клинических рекомендаций и стандартных технологий, наконец, здравый смысл, помноженный на профессиональный опыт, - вот лучшая профилактика проступков, о ко­торых любой медицинский работник будет потом долго сожалеть.

Список использованной литературы

1. Радзинский В.Е., Князев СЛ., Костин И.Н. Акушерский риск: мак­симум информации - минимум опасности для матери и младенца. М.: Эксмо, 2009. 290 с.

2. Заседателева Т.В., Зиновьева О.В. Медицинский работник как участник гражданского дела по иску пациента: правовой статус // За­меститель главного врача. 2008. № 2. С. 80-88.

3. Перепечина И.О. Анализ статистических сведений о преступле­ниях, совершенных медицинскими работниками против жизни и здоро­вья в Российской Федерации // Российский юридический журнал. 2013. № 5 (92). С. 139-144.

4. Холопов А.А., Павлов Ю.И., Власов А.Ю. Правовые аспекты про­фессиональной деятельности сестринского персонала. Причинение смерти по неосторожности // Главная медицинская сестра. 2015. № 2. С. 33-42.

5. Форд Гэнри. Моя жизнь, мои достижения. Сегодня и завтра. Минск, Харвест, 2005. 448 с.

6. Цыганова О.А. Оценка знаний медицинского персонала о право­вых основах профессиональной деятельности // Материалы XIII Межре­гиональной межвузовской учебно-методической конференции. Архан­гельск, 2008. С. 90-93.

7. Трусова Л.Н., Рассказова В.И. Правовая грамотность - защита профессиональной деятельности врача // Медицинское право. 2014. № 2. С. 25-28.